È un pugno nello stomaco questo libro appena tradotto in italiano Salvo complicazioni (Fusi orari, marzo 2005) scritto da Atul Gawande, un giovane chirurgo e professore dell'università di Harvard, collaboratore per la medicina e la scienza del New Yorker. E non solo perché le storie cliniche sono fatte di carne e sangue, vene e arterie, organi e tessuti, sangue, bile, pus, umori, corpi, vivi o morti, spalancati quasi impudicamente davanti al lettore: «Il signor Jolly era già steso sul tavolo anatomico, con le braccia allargate, la cassa toracica in vista e l'addome aperto. L'assistente ha cominciato a segare le costole sul lato sinistro con una sega elettrica e il sangue ha cominciato subito a stillare, denso e vischioso come olio di motore. Il lato sinistro del torace era pieno di sangue. Ho toccato le arterie polmonari per sentire se c'era un coagulo, ma non c'era nulla. Abbiamo aspirato tre litri di sangue, sollevato il polmone sinistro e la risposta era sotto i nostri occhi…»

La scrittura segue la mano del chirurgo, è influenzata dalla «fisicità» dell'approccio chirurgico alla malattia e al corpo umano, forte delle nuove tecniche diventate complementari al «tagliare e cucire» di una tradizione collegata, in Italia e in Europa, alle disprezzate figure dei «barbieri» e dei «conciaossa». Tecniche che implicano, insieme, conoscenze d'anatomia e fisiologia, e il livello più alto di abilità pratica, oltre al giudizio e all'esperienza. E non è, dunque, un caso che ad affondare le mani in una materia così delicata e incandescente, sia un chirurgo. Relegata nel Medioevo al ruolo di ancella, in quanto parte meccanica dell'arte di guarire, in cui primeggiavano gli ampollosi discorsi dei medici filosofi, la chirurgia lascia poco spazio alle ipotesi e ai ragionamenti: la sua azione è sancita dai risultati. Lo diceva già Montaigne, mettendo a confronto la medicina interna e la chirurgia. Quest'ultima gli appariva «molto più sicura perché vede e maneggia quello che fa; vi è meno da congetturare e da indovinare».

Davanti ad ogni caso, dal più misterioso, al più semplice, al più bizzarro, al più curioso, l'autore fa emergere la fallibilità dei medici, i misteri, i conflitti e le incertezze che si trovano nel cuore della medicina moderna. Mostra perché gli errori accadono e perché anche i buoni chirurghi possono sbagliare. Fa vedere che cosa accade quando la medicina si trova di fronte all'inesplicabile come l'architetto afflitto da uno spaventoso dolore alla schiena di cui non si riesce a trovare la causa fisica; o la giovane donna incinta perseguitata dalla nausea fino alla fine della gravidanza; o alla conduttrice televisiva cui un ostinato, inspiegabile rossore impedisce di fare il proprio lavoro. E' come se nel mettere sotto gli occhi dei lettori le storie cliniche che si presentano tutti i giorni in un ospedale, egli volesse strappare il velo che nasconde la faccia debole, insicura della medicina per mostrarla nella sua «verità», rivolgendo ai lettori un discorso parallelo, coraggioso e onesto; vedete, i pazienti sono complicati e diversi l'uno dall'altro e la medicina, nonostante l'avanzamento tecnologico e scientifico, ha molte zone grigie. Non è «un catalogo di prodotti»; è un'attività prevalentemente umana. Quello che avete davanti non è la scienza, in astratto, ma un medico. Un medico con giorni buoni e giorni cattivi, «con una risata bizzarra e con un brutto taglio di capelli. Un medico con altri tre pazienti da vedere e, inevitabilmente, con lacune in quello che sa e nelle abilità che sta provando ad imparare». Un medico che ogni giorno si trova di fronte a casi sui quali non ci sono sicurezze scientifiche, ma che pure esigono una decisione tempestiva, basata sul giudizio e l'esperienza.

In un caso di polmonite, per esempio, quali pazienti dovrebbero essere ammessi al ricovero e quali mandati a casa? Quali dolori alla schiena richiedono un intervento chirurgico e per quali basta un trattamento conservativo? «In molti la risposta è ovvia, ma in molti altri, semplicemente, non la conosciamo», ammette coraggiosamente Gawande. È per questo che gli errori sono maledettamente frequenti e questo libro ne fa scorrere un elenco impressionante. Tra i più frequenti quelli diagnostici (in particolare per embolia polmonare, dissezione dell'aorta, infarto, pericardite) e nella somministrazione di farmaci (sia per quanto riguarda la scelta che la dose). Non sempre con conseguenze gravi, ma spesso: in media una volta per ogni ricovero.

Quello degli errori medici è un nervo scoperto per la comunità dei medici e dei chirurghi americani che devono vedersela con avvocati tra i più agguerriti: secondo uno studio reso noto qualche anno fa dall'Institute of Medicine, ogni anno muoiono negli ospedali statunitensi - a causa di sbagli dei medici - 44.000 pazienti, più degli incidenti automobilistici (in Italia, gli errori medici segnalati ogni anno sarebbero circa 12.000. Stando alle denunce dei cittadini al bit bus del Tribunale per i diritti del malato, circa un terzo riguardavano ortopedia e traumatologia, chirurgia e ginecologia). Un'enormità che ha spinto a moltiplicare gli studi per capire perché i medici sbagliano: gli esperti dell'errore guardano all'intero processo (in cui il medico gioca solo un ruolo) e pensano a renderlo sempre più perfetto con grandi successi, come nella «fabbrica delle ernie» e nell'anestesiologia, dove è alto il pericolo che qualcosa possa andare storto.

Imparare dai propri errori è la parola d'ordine. E in quasi tutti gli ospedali universitari d'America esiste una sorta di tribunale interno in cui, ogni settimana, si riuniscono medici e chirurghi per discutere tra loro e a porte a porte chiuse, gli errori, le complicazioni e le morti che si sono verificati durante il loro turno. Gawande, tra l'altro, non esita a raccontare una seduta alla M&M - iniziali delle parole morbilità e mortalità - in cui egli stesso era in stato d'accusa per aver sbagliato nell'inserire un catetere venoso centrale.

Anche le autopsie potrebbero fornire dati preziosi per i riscontri diagnostici. Ma il fatto è che questa pratica è caduta quasi totalmente in disuso. L'«arroganza» del sapere del XXI secolo spinge a non chiedere più ai familiari dei deceduti di effettuare delle autopsie, deplora: «Oggi abbiamo la risonanza magnetica, le ecografie, la medicina nucleare, i test, e tante altre cose. Se una persona muore, sappiamo già perché. Non abbiamo bisogno di un'autopsia per scoprirlo». Oltre che per il riscontro diagnostico, l'autopsia, si può aggiungere, è un indicatore importante anche per la valutazione dell'efficacia degli interventi terapeutici. Senza parlare degli scopi didattici. Il numero totale delle autopsie è in continua diminuzione in tutto il mondo (compresa l'Italia) e in America Scuole e associazioni hanno lanciato da tempo l'allarme circa la difficoltà per i corsi di medicina di disporre di cadaveri per le lezioni di anatomia e per le esercitazioni chirurgiche. Cosa che evoca - e l'autore vi si sofferma - i secoli passati in cui i cadaveri per le esercitazioni anatomiche erano quelli dei condannati a morte o di miserabili non richiesti dai loro parenti. Sempre troppo pochi, cosa che alimentava un mercato, nero, è il caso di dire, di salme e persino il furto dei cadaveri dai cimiteri, da dove regolarmente trafugavano le salme gli allievi chirurghi delle scuole parigine (uno dei risvolti più spettacolari della storia della chirurgia). Il libro è diviso in capitoli: fallibilità, Mistero, Incertezza. I temi affrontati- tra i più scottanti della medicina moderna. - sono tanti: i diritti dei pazienti e la loro autonomia; la lotta quotidiana dei medici per evitare gli errori; le incertezze della medicina e il ricorso all'intuizione nelle situazioni di vita e di morte; l'esigenza di assicurare ai principianti la possibilità di imparare, assicurando, allo stesso tempo, ai pazienti il miglior trattamento possibile. La quadratura del cerchio?

Di certo un problema etico, tra i più delicati, di fronte al quale la penna-bisturi di Gawande non arretra. Inutile farsi illusioni, dice. Se un aiuto chirurgo ricovera un membro della sua famiglia, il personale dell'ospedale non coinvolge di certo i tirocinanti. Che, invece, manco a dirlo, hanno ampio spazio in reparti di pronto soccorso frequentati da poveri, da ubriaconi, da dementi, da gente priva di assicurazione. Alla fine di questo libro, scritto con uno stile piano, facile e privo di tecnicismi e di condiscendenza per i non addetti ai lavori, il lettore ha l'impressione di aver imparato qualcosa della medicina del nostro tempo. Il che non è davvero poco.


La Stampa 13 maggio 2005
http://www.lastampa.it